Nom complet

Document d'identificació

Correu electrònic

Telèfon de contacte

Motiu de la consulta

Equip infermer
Consulta sobre teràpies de TENS o Qutenza
Dubtes sobre tractaments realitzats o pendents de realitzar a la Unitat

Equip psicòleg
Canvi d'horari del grup de teràpia psicològica
No assistència al grup de teràpia
Sol·licitar trucada telefònica

Equip mèdic
Augment del dolor postinfiltració
Intolerància a la pauta analgèsica
Prova diagnòstica realitzada. Pendent de decisió mèdica

Secretaria
Anul·lació consulta programada mèdica
Anul·lació consulta programada infermera
Anul·lació consulta programada psicologia
Reprogramació